INFORMAZIONI SUL PRODOTTO

Nome Prodotto *

Informazioni su packaging e dosaggio *

Informazioni sulla confezione, dosaggio, formulazione, mg/ml, n° di lotto

INFORMAZIONI SULLA REAZIONE AVVERSA

Per reazione avversa si intende un qualsiasi effetto nocivo e non voluto conseguente all’uso del prodotto. Descrivere la reazione avversa inserendo riferimento all’insorgenza (data), dopo quanto tempo dall’assunzione dall’uso del prodotto, durata della reazione, esito della reazione e data dell’esito, trattamenti utilizzati per la reazione, trattamenti concomitanti e patologie concomitanti. Vanno segnalate anche le reazioni avverse derivanti da errore terapeutico, abuso, misuso, uso off label, sovradosaggio, uso di prodotti contraffatti, esposizione professionale, gravidanza e allattamento. La descrizione della reazione avversa e dell'eventuale diagnosi devono avvenire nel modo più chiaro possibile.*

INFORMAZIONI SUL PAZIENTE

Sesso del paziente *
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Età del paziente *

INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE

Qualifica del segnalatore *
—Seleziona un'opzione—CittadinoMedicoFarmacistaAltro operatore Sanitario

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